Onderzoeken

ROBOT trial

ROBOT-trial: een gerandomiseerde studie naar de meerwaarde van robot geassisteerde minimaal invasieve oesofagusresectie vergeleken met een open transthoracale oesofagusresectie

Vergeleken met conventionele open chirurgie heeft minimaal invasieve chirurgie een aantal belangrijke voordelen. Minimaal invasieve chirurgie gaat gepaard met minder bloedverlies en chirurgisch trauma, kortere duur van postoperatief herstel, minder postoperatieve pijn en uiteindelijk beter cosmetisch resultaat.¹

Ondanks bovengenoemde voordelen, zijn er echter ook nadelen verbonden aan minimaal invasieve chirurgie. Chirurgisch technisch zijn er verschillende beperkende factoren; een 2-dimensionaal zicht, verstoorde ooghand-coördinatie en een verminderd aantal vrijheidsgraden.² Dit resulteert in een matige ergonomische houding voor de chirurg en langere leercurve.²

Robotgeassisteerde minimaal invasieve chirurgie is ontwikkeld om een oplossing te bieden voor de technische en ergonomische beperkingen van conventionele minimaal invasieve chirurgie. Het Da Vinci robotsysteem^® geeft een, stabiel en sterk vergroot 3-dimensionaal beeld van het operatiegebied met een natuurlijke ooghand-coördinatie. Bij traditionele laparoscopie zijn de bewegingen gespiegeld aan de handbewegingen van de chirurg. Bij robot chirurgie echter, zorgt  de computer interface  ervoor dat de bewegingen niet meer gespiegeld zijn. Ook wordt de tremor van de chirurg gefilterd en de optimale ergonomische zittende houding van de chirurg achter de console maakt langdurige operaties minder inspannend.² De instrumenten van de robot zijn voorzien van polsgewrichtgen, die ervoor zorgen dat 7 vrijheidsgraden in beweging mogelijk zijn. Hierdoor is het Da Vinci robotsysteem^® superieur aan het menselijk polsgewricht (bijv. rotatie van 570^o), waardoor een technisch moeilijke dissectie in een beperkte ruimte mogelijk wordt gemaakt.²

Robot geassisteerde minimaal invasieve oesofagusresectie

De incidentie van het oesofaguscarcinoom is de snelst groeiende van alle maligne tractus digestivus tumoren in Nederland, met een gemiddelde toename van 6% per jaar. In 2009 waren er ongeveer 2000 nieuwe diagnoses.³ De klassieke operatie voor de slokdarm is de open transthoracale oesofagusresectie met en-bloc locoregionale lymfeklierdissectie met buismaagreconstructie. Echter, deze operatie, gaat gepaard met een met een aanzienlijke kans op cardiale en pulmonale complicaties.⁴

Om de morbiditeit van de open transthoracale oesofagusresectie te verlagen, zonder afbreuk te doen aan de lymfeklierdissectie en uiteindelijk oncologisch resultaat is in het UMC Utrecht in 2003 de thoraco-laparoscopische minimaal invasieve oesofagusresectie met behulp van het Da Vinci robot systeem^® ontwikkeld.⁵ De thoraco-laparoscopisch minimaal invasieve oesofagusresectie met behulp van het Da Vinci robot systeem^® bestaat uit 3 fasen; een thoracale, abdominale en cervicale fase.⁵ De thoracale fase wordt thoracoscopisch verricht met behulp van het Da Vinci robot systeem^®. Als de oesofagus met omliggende lymfeklieren is verwijderd, vindt reconstructie plaats middels buismaagreconstructie met een cervicale end to side anastomose. Inmiddels zijn er al meer dan 150 patiënten op deze wijze geopereerd.

In het UMC Utrecht werden 47 patiënten beschreven in de grootste prospectieve cohort studie tot nu toe die een  thoraco-laparoscopische minimaal invasieve oesofagusresectie ondergingen met behulp van het Da Vinci robot systeem^®. In dit cohort werd aangetoond dat de robot geassisteerde thoraco-laparoscopische oesofagusresectie vergelijkbare resultaten geeft betreffende chirurgische radicaliteit (R0), het aantal gedissecteerde lymfeklieren en ziektevrije overleving als na een open transthoracale oesofagectomie. Echter, de robot geassisteerde thoraco-laparoscopische oesofagusresectie gaat gepaard met minder pulmonale en cardiale complicatie en bloedverlies.⁶  

Daarnaast was er een duidelijke verbetering te zien van operatietijd, postoperatieve complicaties en bloedverlies, naarmate de ervaring van het operatieteam groeit.

Het wetenschappelijke bewijs voor de robot geassisteerde thoraco-laparoscopische oesofagusresectie is tot op heden beperkt en gebaseerd op (prospectieve) cohort studies met kleine patiëntenaantallen. Om het definitieve bewijs te leveren voor de meerwaarde van  de minimaal invasieve oesofagusresectie is januari 2012 gestart met de ROBOT trial (Nederlands trial register: NTR3291).⁷ In deze prospectieve monocenter gerandomiseerde studie wordt de robot geassisteerde thoraco-laparoscopische oesofagectomie vergeleken wordt met een open transthoracale oesofagectomie voor patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom.⁷ In totaal zullen 112 patiënten worden gerandomiseerd, wat correspondeert met 56 patiënten per arm. Op dit moment worden er nog steeds patiënten in deze studie geïncludeerd. De eerste resultaten van deze klinisch trial worden verwacht in 2015.⁷

Referenties

1. Bolla G, Tuzzato G. Immunologic postoperative competence after laparoscopy versus laparotomy.Surg Endosc. 2003;17(8):1247-50.
2. Ruurda JP, van Vroonhoven TJ, Broeders IA. Robot-assisted surgical systems: a new era in laparoscopic surgery.Ann R Coll Surg Engl. 2002;84(4):223-6.
3. VIKC: Landelijke cijfers Nederlandse Kankerregistratie, 2009. Te raadplegen op: http://www.ikcnet.nl
4. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, Wijnhoven BP, Tijssen JG, Fockens P, et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med 2002;347:1662-1669
5. van Hillegersberg R, Boone J, Draaisma WA, Broeders IA, Giezeman MJ, Borel Rinkes, IH. First experience with robot-assisted thoracoscopic esophagolymphadenectomy for esophageal cancer. Surg Endosc 2006;20:1435-1439.
6. Boone  J, Schipper ME, Moojen WA, Borel Rinkes IH, Cromheecke GJ, van Hillegersberg R. Robot-assisted thoracoscopic oesophagectomy for cancer. British Journal of Surgery 2009;96(8):878-886.
7. van der Sluis PC, Ruurda JP, van der Horst S, Verhage RJ, Besselink MG, Prins MJ, Haverkamp L, Schippers C, Rinkes IH, Joore HC, Ten Kate FJ, Koffijberg H, Kroese CC, van Leeuwen MS, Lolkema MP, Reerink O, Schipper ME, Steenhagen E, Vleggaar FP, Voest EE, Siersema PD, van Hillegersberg R. Robot-assisted minimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer, a randomized controlled trial (ROBOT trial). Trials. 2012;13:230

Slokdarmkanker onderzoek: Robot trial

Slokdarmkanker onderzoek: Robot trial

PREPARE studie: onderzoek naar het nut en de effectiviteit van preoperatieve ademspiertraining

Patiënten die een operatie ondergaan worden in het algemeen steeds ouder en fragieler. Deze groep kan als gevolg van een slechtere fysieke conditie vóór de operatie een hoger risico op complicaties ná de operatie hebben. Hierdoor zullen zij eerder in de gevarenzone voor een vertraagd herstel na de operatie belanden. Een goede lichamelijke voorbereiding wordt daarom steeds belangrijker. Preconditionering omvat verschillende vormen van lichamelijke voorbereiding voor de operatie. Een van deze vormen is ademspiertraining.

De PREPARE studie onderzoekt of ademspiertraining voorafgaand aan een slokdarmverwijderingsoperatie, de kans op longproblemen na de operatie kan verminderen. Voor dit onderzoek zijn bijna 250 patiënten nodig, deze zullen in de 7 deelnemende ziekenhuizen worden gevraagd om deel te nemen.

Er zijn in dit onderzoek twee groepen: één groep krijgt ademspiertraining en één groep krijgt geen ademspiertraining. De kans om in een van de twee groepen te komen is 50%. De groepsloting gebeurt door middel van een online lotingsprogramma.

Het UMC Utrecht (afdeling Revalidatie & Sport en afdeling Chirurgie) coördineert deze studie.

Voorkomen van longcomplicaties na een slokdarm operatie

Rol van de vagale zenuw in het ontstaan van ernstige longcomplicaties

Ondanks veel positieve ontwikkelingen wordt een operatie voor slokdarmkanker vaak gecompliceerd door ernstige longcomplicaties. Na de operatie zijn deze complicaties de belangrijkste redenen van heropname op de intensive care en mortaliteit. Omdat het onduidelijk is hoe deze complicaties gedefinieerd moeten worden, ontwikkelen we een wetenschappelijk onderbouwde definitie hiervoor.

Ons vermoeden is dat het doorsnijden van takken van de vagale zenuw naar de longen een belangrijke oorzaak is van het ontstaan van deze longcomplicaties. Voordat dit vermoeden kan worden toegepast in de praktijk, door deze takken te sparen, moet nader onderzoek plaatsvinden.

Het doel van ons onderzoek is bepalen of het veilig, haalbaar en noodzakelijk is om takken van de vagale zenuw takken naar de longen te sparen tijdens een operatie voor slokdarmkanker. Eerst zal het verloop van deze zenuwtakken gedetailleerd in kaart worden gebracht. Op basis daarvan zullen we een techniek ontwikkelen waarbij de zenuwtakken takken naar de longen veilig kunnen worden gespaard tijdens een operatie voor slokdarmkanker. Ook zullen we in een experimentele dierstudie in ratten onderzoeken het effect hiervan op longontsteking onderzoeken. Hierdoor zullen we het ontstaan van ernstige longcomplicaties na een operatie voor slokdarmkanker beter begrijpen en aanknopingspunten voor nieuwe behandelingen krijgen.